診断書等の受領に関する委任状の見本
東京
日付: 06/10/2026
宛先
支店長
市民銀行 中央支店（東京都千代田区中央1-1）
件名: 診断書等の受領に関する委任状
拝啓
私、山田 花子（国民身分証明書番号：AB1234567、住所：東京都新宿区桜町4-5-6）は、下記の目的のため、山田 太郎（兄、国民身分証明書番号：CD7654321）に私の代理として行為する権限を委任します。
市立総合病院 において、山田 花子 の診断書、処方箋、請求書、退院サマリーまたは薬を私に代わって受け取り、受領書に署名すること。この権限は、記録および物品の受領に限られ、いかなる治療や処置への同意も含みません。
有効期限：06/10/2026
受任者が本委任状に基づき、この件について適法に行った一切の行為を私が行ったものとして承認します。山田 太郎 に対し、必要なご協力をお願い申し上げます。
敬具
山田 花子
受任者の署名見本: ____________