কলকাতা
তারিখ: 05/10/2026

প্রতি
ব্রাঞ্চ ম্যানেজার
সিটি ব্যাংক, মেইন রোড ১, কলকাতা

বিষয়: চিকিৎসা রিপোর্ট সংগ্রহের ক্ষমতাপত্র

মহাশয়/মহাশয়া,

আমি সুমিতা দাস, জাতীয় পরিচয়পত্র নং AB1234567 ধারক, ঠিকানা ৪৫ ফুলবাগান রোড, কলকাতা ৭০০০১০, এতদ্দ্বারা রণজিৎ দাস (আমার দাদা; জাতীয় পরিচয়পত্র নং CD7654321)-কে নিম্নলিখিত উদ্দেশ্যে আমার পক্ষে কাজ করার ক্ষমতা প্রদান করছি:

সিটি জেনারেল হাসপাতাল থেকে সুমিতা দাস-এর চিকিৎসা রিপোর্ট, প্রেসক্রিপশন, বিল, ডিসচার্জ সামারি বা ওষুধ আমার পক্ষে সংগ্রহ করা এবং প্রাপ্তিস্বীকারে স্বাক্ষর করা। এই ক্ষমতা কেবল নথি ও জিনিসপত্র সংগ্রহে সীমাবদ্ধ। কোনো চিকিৎসা বা পদ্ধতিতে সম্মতি দেওয়া এর অন্তর্ভুক্ত নয়।

বৈধতা: 05/10/2026 পর্যন্ত

এই বিষয়ে এই ক্ষমতাপত্রের অধীনে ক্ষমতাপ্রাপ্ত ব্যক্তি আইনসম্মতভাবে যা কিছু করবেন, আমি তা মেনে নিচ্ছি এবং রণজিৎ দাস-কে পূর্ণ সহযোগিতা করার অনুরোধ জানাচ্ছি।

বিনীত,

সুমিতা দাস

ক্ষমতাপ্রাপ্ত ব্যক্তির নমুনা স্বাক্ষর: ____________