現金引き出しの委任状の見本
東京
日付: 06/10/2026
宛先
支店長
市民銀行 中央支店（東京都千代田区中央1-1）
件名: 現金引き出しの委任状
拝啓
私、山田 花子（国民身分証明書番号：AB1234567、住所：東京都新宿区桜町4-5-6）は、下記の目的のため、山田 太郎（兄、国民身分証明書番号：CD7654321）に私の代理として行為する権限を委任します。
私が署名した小切手または払戻請求書により、私の口座（口座番号 0123456789）から 10,000 を上限として現金を引き出し、受け取った金額の受領書に署名すること。この委任は1回の引き出しに限られ、その他の取引には及びません。
有効期限：06/10/2026
受任者が本委任状に基づき、この件について適法に行った一切の行為を私が行ったものとして承認します。山田 太郎 に対し、必要なご協力をお願い申し上げます。
敬具
山田 花子
受任者の署名見本: ____________