കൊച്ചി
തീയതി: 05/10/2026

സ്വീകർത്താവ്
ബ്രാഞ്ച് മാനേജർ
സിറ്റി ബാങ്ക്, മെയിൻ റോഡ് 1, കൊച്ചി

വിഷയം: മെഡിക്കൽ റിപ്പോർട്ടുകൾ കൈപ്പറ്റാനുള്ള അധികാരപത്രം

സർ / മാഡം,

ഞാൻ, ലക്ഷ്മി സുന്ദരം, ദേശീയ തിരിച്ചറിയൽ കാർഡ് നമ്പർ AB1234567 ഉള്ള, വിലാസം 45, മുല്ല റോഡ്, പാലാരിവട്ടം, കൊച്ചി 682025, താഴെ പറയുന്ന ആവശ്യത്തിനായി എന്റെ പേരിൽ പ്രവർത്തിക്കാൻ രാമൻ സുന്ദരം (എന്റെ സഹോദരൻ; ദേശീയ തിരിച്ചറിയൽ കാർഡ് നമ്പർ CD7654321) എന്നയാൾക്ക് അധികാരം നൽകുന്നു:

സിറ്റി ജനറൽ ആശുപത്രി ൽ നിന്ന് ലക്ഷ്മി സുന്ദരം ന്റെ മെഡിക്കൽ റിപ്പോർട്ടുകൾ, കുറിപ്പടികൾ, ബില്ലുകൾ, ഡിസ്ചാർജ് സംഗ്രഹം അല്ലെങ്കിൽ മരുന്നുകൾ എന്റെ പേരിൽ കൈപ്പറ്റുക, രസീതിൽ ഒപ്പിടുക. ഈ അധികാരം രേഖകളും വസ്തുക്കളും കൈപ്പറ്റാൻ മാത്രമാണ്. ഒരു ചികിത്സയ്ക്കോ നടപടിക്രമത്തിനോ സമ്മതം നൽകുന്നത് ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുന്നില്ല.

സാധുത: 05/10/2026 വരെ

ഈ കാര്യത്തിൽ ഈ അധികാരപത്രപ്രകാരം അധികാരം ലഭിച്ചയാൾ നിയമപരമായി ചെയ്യുന്ന എല്ലാ കാര്യങ്ങളും ഞാൻ അംഗീകരിക്കുന്നു; രാമൻ സുന്ദരം എന്നയാളുമായി പൂർണമായി സഹകരിക്കണമെന്ന് അഭ്യർത്ഥിക്കുന്നു.

വിശ്വസ്തതയോടെ,

ലക്ഷ്മി സുന്ദരം

അധികാരം ലഭിച്ചയാളുടെ മാതൃകാ ഒപ്പ്: ____________