मेडिकल रिपोर्ट प्राप्त करने हेतु अधिकार पत्र - नमूना
जयपुर
दिनांक: 05/10/2026
सेवा में
शाखा प्रबंधक
स्टेट बैंक, मालवीय नगर शाखा, जयपुर
विषय: मेडिकल रिपोर्ट प्राप्त करने हेतु अधिकार पत्र
महोदय / महोदया,
मैं, प्रिया शर्मा, राष्ट्रीय पहचान पत्र सं. AB1234567 धारक, निवासी फ़्लैट 4B, गुलमोहर अपार्टमेंट, सेक्टर 12, जयपुर - 302001, एतद्द्वारा रोहित शर्मा (मेरा भाई; राष्ट्रीय पहचान पत्र सं. CD7654321) को निम्नलिखित कार्य हेतु अपनी ओर से कार्य करने के लिए अधिकृत करता/करती हूँ:
सिटी जनरल अस्पताल से प्रिया शर्मा की मेडिकल रिपोर्ट, पर्चे, बिल, डिस्चार्ज सारांश या दवाइयां मेरी ओर से प्राप्त करने और पावती पर हस्ताक्षर करने के लिए। यह अधिकार केवल रिकॉर्ड और सामान प्राप्त करने तक सीमित है। इसमें किसी इलाज या प्रक्रिया की सहमति देना शामिल नहीं है।
वैधता: 05/10/2026 तक
इस विषय में अधिकृत व्यक्ति द्वारा इस अधिकार पत्र के अंतर्गत विधिपूर्वक किया गया प्रत्येक कार्य मुझे स्वीकार्य होगा। कृपया रोहित शर्मा को पूर्ण सहयोग प्रदान करें।
भवदीय,
प्रिया शर्मा
अधिकृत व्यक्ति के नमूना हस्ताक्षर: ____________