الرياض
التاريخ: 06/10/2026

إلى
مدير الفرع
بنك المدينة، شارع الملك 1، الرياض

الموضوع: خطاب تفويض لاستلام تقارير طبية

السادة المحترمين،

أنا منى أحمد، حامل بطاقة الهوية الوطنية رقم AB1234567، المقيم في 45 شارع الزهور، حي الروضة، الرياض، أفوّض بموجب هذا الخطاب خالد أحمد (أخي؛ بطاقة الهوية الوطنية رقم CD7654321) بالتصرف نيابةً عني لغرض:

استلام التقارير الطبية أو الوصفات أو الفواتير أو ملخص الخروج أو الأدوية الخاصة بـ منى أحمد من مستشفى المدينة العام نيابةً عني، والتوقيع على إيصال الاستلام. يقتصر هذا التفويض على استلام السجلات والأغراض، ولا يشمل إعطاء الموافقة على أي علاج أو إجراء.

صالح حتى: 06/10/2026

وأقرّ بكل ما يجريه المفوَّض بصورة مشروعة في هذا الشأن بموجب هذا التفويض، وأرجو تقديم كامل التعاون إلى خالد أحمد.

وتفضلوا بقبول فائق الاحترام،

منى أحمد

نموذج توقيع المفوَّض: ____________