Giấy ủy quyền nhận kết quả khám bệnh - mẫu tham khảo
TP. Hồ Chí Minh
Ngày: 05/10/2026
Kính gửi
Giám đốc chi nhánh
Ngân hàng Thành phố, 1 đường Trung Tâm, TP. Hồ Chí Minh
V/v: Giấy ủy quyền nhận kết quả khám bệnh
Kính gửi Quý Ông/Bà,
Tôi tên là Nguyễn Thị Lan, số Căn cước công dân: AB1234567, cư trú tại 45 đường Hoa Sữa, quận 3, TP. Hồ Chí Minh, nay ủy quyền cho Nguyễn Văn Minh (anh trai tôi; số Căn cước công dân: CD7654321) thay mặt tôi thực hiện việc sau:
Thay mặt tôi nhận kết quả khám, đơn thuốc, hóa đơn, giấy ra viện hoặc thuốc của Nguyễn Thị Lan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố, và ký biên nhận. Việc ủy quyền chỉ giới hạn ở nhận hồ sơ và đồ vật. Không bao gồm việc đồng ý với bất kỳ phương pháp điều trị hay thủ thuật nào.
Có hiệu lực đến: 05/10/2026
Tôi chấp nhận mọi việc mà người được ủy quyền thực hiện hợp pháp trong phạm vi giấy ủy quyền này và đề nghị quý cơ quan tạo điều kiện, hỗ trợ đầy đủ cho Nguyễn Văn Minh.
Trân trọng,
Nguyễn Thị Lan
Chữ ký mẫu của người được ủy quyền: ____________