北京
日期: 06/10/2026

致
支行行长
城市银行 中心路1号支行，北京

事由: 领取医疗报告授权书

尊敬的先生/女士：

本人 王丽华，身份证号码：AB1234567，住址：北京市朝阳区花园路45号，现授权 王建国（哥哥；身份证号码：CD7654321）代表本人办理以下事项：

代表本人在 市人民医院 领取 王丽华 的医疗报告、处方、账单、出院小结或药品，并签署收据。本授权仅限于领取记录和物品，不包括对任何治疗或手术表示同意。

有效期至：06/10/2026

受托人在本授权范围内就此事依法所作的一切行为，本人均予以认可，并请贵方对 王建国 给予充分配合。

此致敬礼

王丽华

受托人签字样本: ____________