சென்னை
தேதி: 05/10/2026

பெறுநர்
கிளை மேலாளர்
சிட்டி வங்கி, மெயின் ரோடு 1, சென்னை

பொருள்: மருத்துவ அறிக்கைகளைப் பெற அதிகாரக் கடிதம்

ஐயா / அம்மணி,

நான், லட்சுமி சுந்தரம், தேசிய அடையாள அட்டை எண் AB1234567 உடையவர், முகவரி 45, மல்லிகை தெரு, அண்ணா நகர், சென்னை 600040, இதன் மூலம் ராமன் சுந்தரம் (என் சகோதரர்; தேசிய அடையாள அட்டை எண் CD7654321) என்பவருக்கு கீழ்க்கண்ட நோக்கத்திற்காக என் சார்பாகச் செயல்பட அதிகாரம் அளிக்கிறேன்:

சிட்டி ஜெனரல் மருத்துவமனை இடமிருந்து லட்சுமி சுந்தரம் அவர்களின் மருத்துவ அறிக்கைகள், மருந்துச் சீட்டுகள், பில்கள், டிஸ்சார்ஜ் சுருக்கம் அல்லது மருந்துகளை என் சார்பாகப் பெறுதல், ஒப்புகையில் கையொப்பமிடுதல். இந்த அதிகாரம் பதிவுகளையும் பொருட்களையும் பெறுவதற்கு மட்டுமே. எந்த சிகிச்சைக்கும் நடைமுறைக்கும் ஒப்புதல் அளிப்பது இதில் அடங்காது.

செல்லுபடியாகும் காலம்: 05/10/2026 வரை

இந்த விஷயத்தில் இந்த அதிகாரக் கடிதத்தின் கீழ் அதிகாரம் பெற்றவர் சட்டப்படி செய்யும் அனைத்தையும் நான் ஏற்றுக்கொள்கிறேன்; ராமன் சுந்தரம் அவர்களுக்கு முழு ஒத்துழைப்பு அளிக்குமாறு கேட்டுக்கொள்கிறேன்.

தங்கள் உண்மையுள்ள,

லட்சுமி சுந்தரம்

அதிகாரம் பெற்றவரின் மாதிரி கையொப்பம்: ____________