અમદાવાદ
તારીખ: 05/10/2026

પ્રતિ
શાખા વ્યવસ્થાપક
સિટી બેંક, મુખ્ય માર્ગ ૧, અમદાવાદ

વિષય: તબીબી અહેવાલો લેવા માટે અધિકારપત્ર

સાહેબશ્રી / મહોદયા,

હું, નીતા પટેલ, રાષ્ટ્રીય ઓળખપત્ર ક્રમાંક AB1234567 ધારક, રહેવાસી ૪૫, ફૂલવાડી રોડ, નવરંગપુરા, અમદાવાદ ૩૮૦૦૦૯, આથી રાજેશ પટેલ (મારા ભાઈ; રાષ્ટ્રીય ઓળખપત્ર ક્રમાંક CD7654321) ને મારા વતી નીચેના હેતુ માટે કાર્ય કરવાની સત્તા આપું છું:

સિટી જનરલ હોસ્પિટલ પાસેથી નીતા પટેલ ના તબીબી અહેવાલો, પ્રિસ્ક્રિપ્શન, બિલ, ડિસ્ચાર્જ સારાંશ અથવા દવાઓ મારા વતી લેવી અને પહોંચ પર સહી કરવી. આ સત્તા ફક્ત રેકોર્ડ અને વસ્તુઓ લેવા પૂરતી મર્યાદિત છે. કોઈ સારવાર અથવા પ્રક્રિયા માટે સંમતિ આપવી તેમાં સામેલ નથી.

માન્યતા: 05/10/2026 સુધી

આ બાબતમાં આ અધિકારપત્ર હેઠળ અધિકૃત વ્યક્તિ કાયદેસર રીતે જે કંઈ કરશે તે મને માન્ય છે, અને રાજેશ પટેલ ને સંપૂર્ણ સહકાર આપવા વિનંતી છે.

આપનો વિશ્વાસુ,

નીતા પટેલ

અધિકૃત વ્યક્તિની નમૂના સહી: ____________