ಬೆಂಗಳೂರು
ದಿನಾಂಕ: 06/10/2026

ಸ್ವೀಕರಿಸುವವರು
ಶಾಖಾ ವ್ಯವಸ್ಥಾಪಕರು
ಸಿಟಿ ಬ್ಯಾಂಕ್, ಮುಖ್ಯ ರಸ್ತೆ 1, ಬೆಂಗಳೂರು

ವಿಷಯ: ವೈದ್ಯಕೀಯ ವರದಿಗಳನ್ನು ಪಡೆಯಲು ಅಧಿಕಾರ ಪತ್ರ

ಮಾನ್ಯರೇ / ಮಾನ್ಯರೆ,

ನಾನು, ಲಕ್ಷ್ಮಿ ಸುಂದರ್, ರಾಷ್ಟ್ರೀಯ ಗುರುತಿನ ಚೀಟಿ ಸಂಖ್ಯೆ AB1234567 ಹೊಂದಿರುವ, ವಿಳಾಸ 45, ಮಲ್ಲಿಗೆ ರಸ್ತೆ, ಜಯನಗರ, ಬೆಂಗಳೂರು 560041, ಈ ಕೆಳಗಿನ ಉದ್ದೇಶಕ್ಕಾಗಿ ನನ್ನ ಪರವಾಗಿ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸಲು ರಾಮನ್ ಸುಂದರ್ (ನನ್ನ ಸಹೋದರ; ರಾಷ್ಟ್ರೀಯ ಗುರುತಿನ ಚೀಟಿ ಸಂಖ್ಯೆ CD7654321) ಅವರಿಗೆ ಅಧಿಕಾರ ನೀಡುತ್ತೇನೆ:

ಸಿಟಿ ಜನರಲ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆ ಇಂದ ಲಕ್ಷ್ಮಿ ಸುಂದರ್ ಅವರ ವೈದ್ಯಕೀಯ ವರದಿಗಳು, ಔಷಧಿ ಚೀಟಿಗಳು, ಬಿಲ್‌ಗಳು, ಡಿಸ್ಚಾರ್ಜ್ ಸಾರಾಂಶ ಅಥವಾ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ನನ್ನ ಪರವಾಗಿ ಪಡೆಯುವುದು, ಸ್ವೀಕೃತಿಗೆ ಸಹಿ ಮಾಡುವುದು. ಈ ಅಧಿಕಾರ ದಾಖಲೆಗಳು ಮತ್ತು ವಸ್ತುಗಳನ್ನು ಪಡೆಯಲು ಮಾತ್ರ. ಯಾವುದೇ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಅಥವಾ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಕ್ಕೆ ಒಪ್ಪಿಗೆ ನೀಡುವುದು ಇದರಲ್ಲಿ ಸೇರಿಲ್ಲ.

ಮಾನ್ಯತೆ: 06/10/2026 ವರೆಗೆ

ಈ ವಿಷಯದಲ್ಲಿ ಈ ಅಧಿಕಾರ ಪತ್ರದ ಅಡಿಯಲ್ಲಿ ಅಧಿಕಾರ ಪಡೆದವರು ಕಾನೂನುಬದ್ಧವಾಗಿ ಮಾಡುವ ಎಲ್ಲವನ್ನೂ ನಾನು ಒಪ್ಪುತ್ತೇನೆ; ರಾಮನ್ ಸುಂದರ್ ಅವರೊಂದಿಗೆ ಪೂರ್ಣ ಸಹಕರಿಸಲು ವಿನಂತಿಸುತ್ತೇನೆ.

ತಮ್ಮ ವಿಶ್ವಾಸಿ,

ಲಕ್ಷ್ಮಿ ಸುಂದರ್

ಅಧಿಕಾರ ಪಡೆದವರ ಮಾದರಿ ಸಹಿ: ____________