Tıbbi Rapor Teslim Alma Yetki Belgesi - örnek
İstanbul
Tarih: 06/10/2026
Sayın
Şube Müdürü
Şehir Bankası, Merkez Cad. No: 1, İstanbul
Konu: Tıbbi Rapor Teslim Alma Yetki Belgesi
Sayın Yetkili,
Ben, Ayşe Yılmaz, Ulusal kimlik kartı no. AB1234567 sahibi, Çiçek Sokak No: 45, Kadıköy, İstanbul adresinde ikamet eden, Mehmet Yılmaz adlı kişiyi (erkek kardeşim; Ulusal kimlik kartı no. CD7654321) aşağıdaki amaçla adıma hareket etmek üzere yetkilendiriyorum:
Ayşe Yılmaz adlı kişinin tıbbi raporlarını, reçetelerini, faturalarını, taburcu özetini veya ilaçlarını Şehir Devlet Hastanesi kurumundan adıma teslim almak ve teslim aldığına dair belgeyi imzalamak. Bu yetki yalnızca kayıt ve eşyaların teslim alınmasıyla sınırlıdır; herhangi bir tedavi veya işlem için onay vermeyi kapsamaz.
Geçerlilik tarihi: 06/10/2026
Yetkili kişinin bu konuda bu yetki belgesi uyarınca hukuka uygun olarak yapacağı her işlemi kabul ediyorum ve Mehmet Yılmaz kişisine gereken desteğin verilmesini rica ediyorum.
Saygılarımla,
Ayşe Yılmaz
Yetkili kişinin örnek imzası: ____________