Lyon
Date: 05/10/2026

À l'attention de
Le directeur d'agence
Banque de la Ville, 1 rue Centrale, Lyon

Objet: Autorisation de retrait de documents médicaux

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), Marie Dupont, titulaire de la pièce d'identité (Carte nationale d'identité) n° AB1234567, demeurant à 45 rue des Lilas, 69003 Lyon, autorise par la présente Paul Dupont (mon frère ; Carte nationale d'identité n° CD7654321) à agir en mon nom pour l'objet suivant :

Retirer en mon nom les comptes rendus, ordonnances, factures, le résumé de sortie ou les médicaments de Marie Dupont auprès de Centre hospitalier de la Ville, et signer l'accusé de réception. Cette autorisation se limite au retrait de dossiers et d'objets. Elle n'inclut pas le consentement à un traitement ou à un acte médical.

Valable jusqu'au : 05/10/2026

Je reconnais tout ce que la personne mandatée fera régulièrement dans cette affaire en vertu de la présente autorisation et je vous prie de bien vouloir apporter votre pleine collaboration à Paul Dupont.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Marie Dupont

Spécimen de signature de la personne mandatée: ____________