Доверенность на получение медицинских документов — образец
Москва
Дата: 06/10/2026
Кому
Управляющему отделением
Городской банк, ул. Центральная, д. 1, Москва
Тема: Доверенность на получение медицинских документов
Уважаемые господа!
Я, Мария Иванова, документ (Удостоверение личности) № AB1234567, проживающий(ая) по адресу: ул. Липовая, д. 45, кв. 12, Москва, настоящим уполномочиваю Пётр Иванов (мой брат; Удостоверение личности № CD7654321) действовать от моего имени для следующей цели:
Получить от моего имени медицинские заключения, рецепты, счета, выписной эпикриз или лекарства Мария Иванова в Городская больница и расписаться в получении. Эта доверенность ограничивается получением документов и предметов. Она не включает согласие на какое-либо лечение или вмешательство.
Действительна до: 06/10/2026
Я признаю все действия, которые уполномоченное лицо законно совершит по этому вопросу на основании настоящей доверенности, и прошу оказывать Пётр Иванов всяческое содействие.
С уважением,
Мария Иванова
Образец подписи уполномоченного лица: ____________