पुणे
दिनांक: 05/10/2026

प्रति
शाखा व्यवस्थापक
सिटी बँक, मुख्य रस्ता १, पुणे

विषय: वैद्यकीय अहवाल घेण्यासाठी अधिकारपत्र

महोदय / महोदया,

मी, सुनीता पाटील, राष्ट्रीय ओळखपत्र क्र. AB1234567 धारक, राहणार ४५, फुले रोड, कोथरूड, पुणे ४११०३८, याद्वारे रमेश पाटील (माझे भाऊ; राष्ट्रीय ओळखपत्र क्र. CD7654321) यांना माझ्या वतीने पुढील कामासाठी अधिकार देत आहे:

सिटी जनरल रुग्णालय येथून सुनीता पाटील यांचे वैद्यकीय अहवाल, प्रिस्क्रिप्शन, बिले, डिस्चार्ज सारांश किंवा औषधे माझ्या वतीने घेणे आणि पोचपावतीवर सही करणे. हा अधिकार केवळ नोंदी व वस्तू घेण्यापुरता मर्यादित आहे. कोणत्याही उपचारास किंवा प्रक्रियेस संमती देणे यात समाविष्ट नाही.

वैधता: 05/10/2026 पर्यंत

या कामात या अधिकारपत्राखाली अधिकृत व्यक्ती कायदेशीररीत्या जे काही करेल ते मला मान्य आहे, आणि रमेश पाटील यांना पूर्ण सहकार्य करावे अशी विनंती आहे.

आपला विश्वासू,

सुनीता पाटील

अधिकृत व्यक्तीच्या नमुना सह्या: ____________