Jakarta
Tanggal: 05/10/2026

Kepada Yth.
Kepala Cabang
Bank Kota, Jl. Utama No. 1, Jakarta

Perihal: Surat Kuasa Pengambilan Hasil Medis

Yth. Bapak/Ibu,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Siti Rahmawati, pemegang Kartu identitas nasional (KTP) no. AB1234567, beralamat di Jl. Melati No. 45, Menteng, Jakarta Pusat, dengan ini memberi kuasa kepada Budi Rahmawan (kakak laki-laki saya; Kartu identitas nasional (KTP) no. CD7654321) untuk bertindak atas nama saya guna keperluan berikut:

Mengambil atas nama saya hasil pemeriksaan, resep, tagihan, ringkasan pulang, atau obat milik Siti Rahmawati dari Rumah Sakit Umum Kota, dan menandatangani tanda terimanya. Kuasa ini terbatas pada pengambilan berkas dan barang. Kuasa ini tidak mencakup pemberian persetujuan atas tindakan atau prosedur medis apa pun.

Berlaku sampai: 05/10/2026

Saya menyetujui segala sesuatu yang dilakukan penerima kuasa secara sah dalam urusan ini berdasarkan surat kuasa ini, dan saya mohon agar Budi Rahmawan diberikan kerja sama sepenuhnya.

Hormat saya,

Siti Rahmawati

Contoh tanda tangan penerima kuasa: ____________