Liham ng Awtorisasyon sa Pagkuha ng Ulat Medikal - halimbawa
Quezon City
Petsa: 05/10/2026
Kay
Ang Branch Manager
City Bank, 1 Rizal Ave., Quezon City
Paksa: Liham ng Awtorisasyon sa Pagkuha ng Ulat Medikal
Mahal naming Ginoo o Binibini,
Ako, si Maria Santos, may hawak ng National ID blg. AB1234567, naninirahan sa 45 Sampaguita St., Quezon City, ay nagbibigay ng awtorisasyon kay Jose Santos (kapatid kong lalaki; National ID blg. CD7654321) na kumilos sa aking ngalan para sa sumusunod na layunin:
Kunin sa aking ngalan ang mga ulat medikal, reseta, bayarin, discharge summary o gamot ni Maria Santos mula sa City General Hospital, at pumirma sa resibo. Limitado ang awtoridad na ito sa pagkuha ng mga rekord at gamit. Hindi kasama rito ang pagpayag sa anumang paggamot o pamamaraan.
May bisa hanggang: 05/10/2026
Tinatanggap ko ang lahat ng legal na gagawin ng awtorisadong tao sa usaping ito alinsunod sa awtorisasyong ito, at hinihiling ko pong ibigay kay Jose Santos ang buong kooperasyon.
Lubos na gumagalang,
Maria Santos
Halimbawang lagda ng awtorisadong tao: ____________