Lyon
Date: 06/10/2026

À l'attention de
Le directeur d'agence
Banque de la Ville, 1 rue Centrale, Lyon

Objet: Autorisation pour démarches relatives à un bien ou à un abonnement

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), Marie Dupont, titulaire de la pièce d'identité (Carte nationale d'identité) n° AB1234567, demeurant à 45 rue des Lilas, 69003 Lyon, autorise par la présente Paul Dupont (mon frère ; Carte nationale d'identité n° CD7654321) à agir en mon nom pour l'objet suivant :

Effectuer en mon nom auprès du service concerné les démarches relatives au bien ou à l'abonnement situé à ____________ (n° de client / de contrat 5521009834) : déposer des demandes, payer les factures et frais, recevoir les courriers et retirer les reçus et attestations.

Valable jusqu'au : 06/10/2026

Je reconnais tout ce que la personne mandatée fera régulièrement dans cette affaire en vertu de la présente autorisation et je vous prie de bien vouloir apporter votre pleine collaboration à Paul Dupont.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Marie Dupont

Spécimen de signature de la personne mandatée: ____________