Lyon
Date: 05/10/2026

À l'attention de
Le directeur d'agence
Banque de la Ville, 1 rue Centrale, Lyon

Objet: Autorisation pour des opérations bancaires

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), Marie Dupont, titulaire de la pièce d'identité (Carte nationale d'identité) n° AB1234567, demeurant à 45 rue des Lilas, 69003 Lyon, autorise par la présente Paul Dupont (mon frère ; Carte nationale d'identité n° CD7654321) à agir en mon nom pour l'objet suivant :

Se rendre à la banque en mon nom pour mon compte n° 0123456789 : déposer des espèces et des chèques, retirer mon livret, mes relevés, mon chéquier ou ma carte bancaire, et signer l'accusé de réception correspondant. Cette autorisation ne couvre pas la modification des coordonnées de mon compte ni la signature de nouveaux documents bancaires, sauf si la banque le permet elle-même.

Valable jusqu'au : 05/10/2026

Je reconnais tout ce que la personne mandatée fera régulièrement dans cette affaire en vertu de la présente autorisation et je vous prie de bien vouloir apporter votre pleine collaboration à Paul Dupont.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Marie Dupont

Spécimen de signature de la personne mandatée: ____________