Lyon
Date: 06/10/2026

À l'attention de
Le directeur d'agence
Banque de la Ville, 1 rue Centrale, Lyon

Objet: Autorisation pour des démarches fiscales

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), Marie Dupont, titulaire de la pièce d'identité (Carte nationale d'identité) n° AB1234567, demeurant à 45 rue des Lilas, 69003 Lyon, autorise par la présente Paul Dupont (mon frère ; Carte nationale d'identité n° CD7654321) à agir en mon nom pour l'objet suivant :

Me représenter auprès de l'administration fiscale au sujet du numéro d'immatriculation fiscale ABCDE1234F : déposer les déclarations et pièces justificatives, répondre aux courriers, assister aux audiences courantes et recevoir les décisions de remboursement et la correspondance. Tout dépôt nécessitant ma signature électronique ou mon authentification personnelle sera effectué par moi-même.

Valable jusqu'au : 06/10/2026

Je reconnais tout ce que la personne mandatée fera régulièrement dans cette affaire en vertu de la présente autorisation et je vous prie de bien vouloir apporter votre pleine collaboration à Paul Dupont.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Marie Dupont

Spécimen de signature de la personne mandatée: ____________