Lyon
Date: 06/10/2026

À l'attention de
Le directeur d'agence
Banque de la Ville, 1 rue Centrale, Lyon

Objet: Autorisation de se présenter au tribunal pour des formalités

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), Marie Dupont, titulaire de la pièce d'identité (Carte nationale d'identité) n° AB1234567, demeurant à 45 rue des Lilas, 69003 Lyon, autorise par la présente Paul Dupont (mon frère ; Carte nationale d'identité n° CD7654321) à agir en mon nom pour l'objet suivant :

Se présenter à ____________ en mon nom dans l'affaire n° CS/118/2026 pour des formalités administratives : déposer des documents, obtenir des copies certifiées et noter la prochaine date d'audience. La personne autorisée n'est pas habilitée à faire des déclarations, à transiger ou à se désister, ni à signer un accord. Sa comparution en qualité de mon représentant est soumise aux règles et à l'autorisation du tribunal.

Valable jusqu'au : 06/10/2026

Je reconnais tout ce que la personne mandatée fera régulièrement dans cette affaire en vertu de la présente autorisation et je vous prie de bien vouloir apporter votre pleine collaboration à Paul Dupont.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Marie Dupont

Spécimen de signature de la personne mandatée: ____________