Lyon
Date: 06/10/2026

À l'attention de
Le directeur d'agence
Banque de la Ville, 1 rue Centrale, Lyon

Objet: Autorisation générale (limitée)

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), Marie Dupont, titulaire de la pièce d'identité (Carte nationale d'identité) n° AB1234567, demeurant à 45 rue des Lilas, 69003 Lyon, autorise par la présente Paul Dupont (mon frère ; Carte nationale d'identité n° CD7654321) à agir en mon nom pour l'objet suivant :

Agir pour moi dans mes démarches courantes auprès des administrations, des fournisseurs d'énergie, des banques et des prestataires : déposer des demandes, retirer des documents, effectuer des paiements et signer des accusés de réception. La présente lettre n'autorise ni la vente, ni l'hypothèque, ni la location, ni la donation d'un bien, ni aucun emprunt en mon nom. Ces actes exigent une procuration notariée.

Valable jusqu'au : 06/10/2026

Je reconnais tout ce que la personne mandatée fera régulièrement dans cette affaire en vertu de la présente autorisation et je vous prie de bien vouloir apporter votre pleine collaboration à Paul Dupont.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Marie Dupont

Spécimen de signature de la personne mandatée: ____________