Jakarta
Tanggal: 06/10/2026

Kepada Yth.
Kepala Cabang
Bank Kota, Jl. Utama No. 1, Jakarta

Perihal: Surat Kuasa Umum (Terbatas)

Yth. Bapak/Ibu,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Siti Rahmawati, pemegang Kartu identitas nasional (KTP) no. AB1234567, beralamat di Jl. Melati No. 45, Menteng, Jakarta Pusat, dengan ini memberi kuasa kepada Budi Rahmawan (kakak laki-laki saya; Kartu identitas nasional (KTP) no. CD7654321) untuk bertindak atas nama saya guna keperluan berikut:

Bertindak untuk saya dalam urusan rutin saya dengan kantor pemerintah, penyedia layanan listrik dan air, bank, serta penyedia jasa: menyerahkan permohonan, mengambil dokumen, melakukan pembayaran, dan menandatangani tanda terima. Surat ini tidak memberi kuasa untuk menjual, menjaminkan, menyewakan, atau menghibahkan harta apa pun, maupun meminjam atas nama saya. Hal tersebut memerlukan surat kuasa notaris.

Berlaku sampai: 06/10/2026

Saya menyetujui segala sesuatu yang dilakukan penerima kuasa secara sah dalam urusan ini berdasarkan surat kuasa ini, dan saya mohon agar Budi Rahmawan diberikan kerja sama sepenuhnya.

Hormat saya,

Siti Rahmawati

Contoh tanda tangan penerima kuasa: ____________