Jakarta
Tanggal: 05/10/2026

Kepada Yth.
Kepala Cabang
Bank Kota, Jl. Utama No. 1, Jakarta

Perihal: Surat Kuasa Mengurus Administrasi di Pengadilan

Yth. Bapak/Ibu,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Siti Rahmawati, pemegang Kartu identitas nasional (KTP) no. AB1234567, beralamat di Jl. Melati No. 45, Menteng, Jakarta Pusat, dengan ini memberi kuasa kepada Budi Rahmawan (kakak laki-laki saya; Kartu identitas nasional (KTP) no. CD7654321) untuk bertindak atas nama saya guna keperluan berikut:

Menghadiri ____________ atas nama saya dalam perkara nomor CS/118/2026 untuk urusan administrasi: menyerahkan dokumen, memperoleh salinan resmi, dan mencatat tanggal sidang berikutnya. Penerima kuasa tidak berwenang memberikan keterangan, berdamai atau mencabut perkara, maupun menandatangani kesepakatan apa pun. Kehadiran sebagai wakil saya tunduk pada aturan dan izin pengadilan.

Berlaku sampai: 05/10/2026

Saya menyetujui segala sesuatu yang dilakukan penerima kuasa secara sah dalam urusan ini berdasarkan surat kuasa ini, dan saya mohon agar Budi Rahmawan diberikan kerja sama sepenuhnya.

Hormat saya,

Siti Rahmawati

Contoh tanda tangan penerima kuasa: ____________