Lyon
Date: 05/10/2026

À l'attention de
Le directeur d'agence
Banque de la Ville, 1 rue Centrale, Lyon

Objet: Autorisation pour une déclaration de sinistre

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), Marie Dupont, titulaire de la pièce d'identité (Carte nationale d'identité) n° AB1234567, demeurant à 45 rue des Lilas, 69003 Lyon, autorise par la présente Paul Dupont (mon frère ; Carte nationale d'identité n° CD7654321) à agir en mon nom pour l'objet suivant :

Transmettre les pièces du sinistre et recevoir les courriers et avis de paiement relatifs au contrat d'assurance n° POL-889120, et signer les formulaires et reçus. L'indemnité doit être versée sur mon propre compte bancaire.

Valable jusqu'au : 05/10/2026

Je reconnais tout ce que la personne mandatée fera régulièrement dans cette affaire en vertu de la présente autorisation et je vous prie de bien vouloir apporter votre pleine collaboration à Paul Dupont.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Marie Dupont

Spécimen de signature de la personne mandatée: ____________