കൊച്ചി
തീയതി: 05/10/2026

സ്വീകർത്താവ്
ബ്രാഞ്ച് മാനേജർ
സിറ്റി ബാങ്ക്, മെയിൻ റോഡ് 1, കൊച്ചി

വിഷയം: ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിമിനുള്ള അധികാരപത്രം

സർ / മാഡം,

ഞാൻ, ലക്ഷ്മി സുന്ദരം, ദേശീയ തിരിച്ചറിയൽ കാർഡ് നമ്പർ AB1234567 ഉള്ള, വിലാസം 45, മുല്ല റോഡ്, പാലാരിവട്ടം, കൊച്ചി 682025, താഴെ പറയുന്ന ആവശ്യത്തിനായി എന്റെ പേരിൽ പ്രവർത്തിക്കാൻ രാമൻ സുന്ദരം (എന്റെ സഹോദരൻ; ദേശീയ തിരിച്ചറിയൽ കാർഡ് നമ്പർ CD7654321) എന്നയാൾക്ക് അധികാരം നൽകുന്നു:

ഇൻഷുറൻസ് പോളിസി നമ്പർ POL-889120 നുള്ള ക്ലെയിം രേഖകൾ സമർപ്പിക്കാനും കത്തിടപാടുകളും ക്ലെയിം തുക നൽകുന്നതിന്റെ അറിയിപ്പും സ്വീകരിക്കാനും ക്ലെയിം ഫോമുകളിലും രസീതുകളിലും ഒപ്പിടാനും. ക്ലെയിം തുക എന്റെ സ്വന്തം ബാങ്ക് അക്കൗണ്ടിലേക്ക് മാത്രമേ നൽകാവൂ.

സാധുത: 05/10/2026 വരെ

ഈ കാര്യത്തിൽ ഈ അധികാരപത്രപ്രകാരം അധികാരം ലഭിച്ചയാൾ നിയമപരമായി ചെയ്യുന്ന എല്ലാ കാര്യങ്ങളും ഞാൻ അംഗീകരിക്കുന്നു; രാമൻ സുന്ദരം എന്നയാളുമായി പൂർണമായി സഹകരിക്കണമെന്ന് അഭ്യർത്ഥിക്കുന്നു.

വിശ്വസ്തതയോടെ,

ലക്ഷ്മി സുന്ദരം

അധികാരം ലഭിച്ചയാളുടെ മാതൃകാ ഒപ്പ്: ____________