Autorisation de retrait de salaire ou de solde de tout compte - exemple
Lyon
Date: 06/10/2026
À l'attention de
Le directeur d'agence
Banque de la Ville, 1 rue Centrale, Lyon
Objet: Autorisation de retrait de salaire ou de solde de tout compte
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e), Marie Dupont, titulaire de la pièce d'identité (Carte nationale d'identité) n° AB1234567, demeurant à 45 rue des Lilas, 69003 Lyon, autorise par la présente Paul Dupont (mon frère ; Carte nationale d'identité n° CD7654321) à agir en mon nom pour l'objet suivant :
Retirer mon salaire, ma prime, mon solde de tout compte ou mes documents de fin de contrat (matricule EMP-1042) auprès du service comptabilité ou des ressources humaines, et signer l'accusé de réception. Si le paiement est effectué par chèque, celui-ci doit être établi à mon seul nom.
Valable jusqu'au : 06/10/2026
Je reconnais tout ce que la personne mandatée fera régulièrement dans cette affaire en vertu de la présente autorisation et je vous prie de bien vouloir apporter votre pleine collaboration à Paul Dupont.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Marie Dupont
Spécimen de signature de la personne mandatée: ____________