กรุงเทพฯ
วันที่: 06/10/2026

เรียน
ผู้จัดการสาขา
ธนาคารเมือง ถนนกลาง เลขที่ 1 กรุงเทพฯ

เรื่อง: หนังสือมอบอำนาจเรียกร้องสินไหมทดแทนประกันภัย

เรียน ท่านผู้เกี่ยวข้อง

ข้าพเจ้า สมหญิง ใจดี ผู้ถือบัตรประจำตัวประชาชน เลขที่ AB1234567 อยู่บ้านเลขที่ 45 ซอยสุขสบาย ถนนสุขุมวิท เขตวัฒนา กรุงเทพฯ ขอมอบอำนาจให้ สมชาย ใจดี (พี่ชาย; บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่ CD7654321) ดำเนินการแทนข้าพเจ้าเพื่อวัตถุประสงค์ดังต่อไปนี้:

ยื่นเอกสารเรียกร้องสินไหมทดแทนและรับหนังสือโต้ตอบและหนังสือแจ้งการจ่ายเงินสำหรับกรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ POL-889120 และลงนามในแบบฟอร์มและใบเสร็จ เงินสินไหมทดแทนต้องจ่ายเข้าบัญชีธนาคารของข้าพเจ้าเองเท่านั้น

มีผลใช้ได้ถึง: 06/10/2026

ข้าพเจ้ายอมรับการกระทำทุกอย่างที่ผู้รับมอบอำนาจกระทำโดยชอบด้วยกฎหมายภายใต้หนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ และขอความกรุณาให้ความร่วมมือแก่ สมชาย ใจดี อย่างเต็มที่

ขอแสดงความนับถือ

สมหญิง ใจดี

ลายมือชื่อตัวอย่างของผู้รับมอบอำนาจ: ____________