委任状の見本
13/11/2026
東都銀行 新宿支店 支店長 様
委任状
私、山田 花子（住所：東京都新宿区西新宿2-8-1、身分証明書番号：TK1234567）は、山田 太郎（身分証明書番号：TK7654321）を代理人と定め、下記の事項に関する一切の手続きを委任いたします。
委任事項
新しいキャッシュカードおよび小切手帳の受け取り
この委任の範囲内で、代理人は、必要書類の提出、関連手続きの実施、手続きに伴う書類・金銭・物品の受領およびその受領証への署名を行うことができます。
条件および制限
1. 本委任は上記の事項に限られ、代理人は、私に代わって他の行為を行うこと、契約や借入れを締結すること、または私に義務を負わせることはできません。
2. 代理人は、本委任を第三者に再委任することはできません。
3. 代理人は、求められた場合、本人確認書類の原本を提示するものとします。代理人および私の本人確認書類の写しを添付します。
4. 本委任の有効期限は12月31日までとし、事務が完了した場合は、その時点で終了します。私は、宛先の機関への書面による通知により、いつでも本委任を取り消すことができます。
5. 委任の範囲内で誠実に行われた行為の効果は私に及びます。範囲を超えた行為の責任は、その行為を行った者が負います。
関係各位におかれましては、代理人が手続きを円滑に行えるようご協力くださいますようお願いいたします。私は、本委任状を自らの意思で、その内容と効果を理解したうえで作成したことを確認します。
以上
委任者 山田 花子 印
| 代理人：山田 太郎 身分証明書番号：TK7654321 | 代理人の署名見本： ____________ |
備考：機関によっては、公証人の認証や所定の様式を求める場合があります。その場合は、各機関の定めに従って作成してください。日付：13/11/2026