13/11/2026

Kepada Yth.
Pimpinan Cabang Bank Kota, Bandung

Surat Kuasa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Siti Rahmawati, beralamat di Jl. Merdeka No. 45, Bandung, nomor identitas 3273014501900001, dengan ini memberi kuasa kepada Andi Pratama (nomor identitas 3273011203880002) untuk bertindak atas nama saya dalam hal berikut: mengambil kartu debit dan buku cek saya yang baru

Berdasarkan surat kuasa ini, penerima kuasa berhak mengajukan dokumen yang diperlukan, menyelesaikan formalitas terkait, menerima dokumen, uang, atau barang yang menjadi hasil pengurusan tersebut, dan menandatangani tanda terimanya.

Ketentuan dan batasan

1. Kuasa ini terbatas pada urusan yang dijelaskan di atas. Penerima kuasa tidak berwenang melakukan tindakan lain, membuat perjanjian, mengambil pinjaman, atau menimbulkan kewajiban atas nama saya.
2. Penerima kuasa tidak boleh mengalihkan kuasa ini kepada pihak lain.
3. Penerima kuasa wajib menunjukkan identitas asli bila diminta. Fotokopi identitas penerima kuasa dan saya dilampirkan.
4. Kuasa ini berlaku sampai 31 Desember 2026 atau sampai urusan selesai bila lebih awal. Saya dapat mencabutnya sewaktu-waktu dengan pemberitahuan tertulis kepada pihak tujuan surat ini.
5. Tindakan yang dilakukan dengan itikad baik dalam batas kuasa mengikat saya; tindakan di luar batas menjadi tanggung jawab pihak yang melakukannya.

Mohon pihak yang dituju memberikan bantuan yang diperlukan kepada penerima kuasa. Saya menyatakan bahwa surat kuasa ini saya berikan secara sukarela dan dengan memahami akibatnya.

Hormat saya,


Siti Rahmawati
Tanda tangan: ____________

Catatan: sebagian instansi dapat mensyaratkan surat kuasa bermeterai atau dilegalisasi notaris; dalam hal itu dokumen ini perlu disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku. Tanggal: 13/11/2026