दस्तावेज़ खो जाने संबंधी शपथ पत्र

(AFFIDAVIT FOR LOSS OF DOCUMENT)

मैं, Ramesh Kumar Sharma, पुत्र श्री Mohan Lal Sharma, आयु लगभग 35 वर्ष, निवासी House no., street, area, city, state - PIN, सत्यनिष्ठा से शपथपूर्वक कथन करता/करती हूँ कि:

1. यह कि मेरा मूल दस्तावेज़ Class 10 marksheet (संख्या / विवरण: Roll No. 123456) दिनांक 15 August 2026 को while travelling by bus के दौरान कहीं खो गया है।

2. यह कि खो जाने की जानकारी होते ही मैंने उसे सभी संभावित स्थानों पर, अपने परिचितों से तथा संबंधित स्थल पर ढूँढने का पूरा प्रयास किया, किंतु वह प्राप्त नहीं हो सका।

3. यह कि इस संबंध में पुलिस को सूचना दी गई है / खोया-पाया रिपोर्ट दर्ज कराई गई है, जिसका विवरण इस प्रकार है: Lost report No. 45/2026। उसकी प्रति इस शपथ पत्र के साथ संलग्न है।

4. यह कि उक्त दस्तावेज़ मैंने न तो किसी के पास गिरवी रखा है, न बेचा है, न किसी को सौंपा है और न ही किसी ऋण या अन्य प्रयोजन के लिए जमा किया है।

5. यह कि यदि भविष्य में मूल दस्तावेज़ मुझे मिल जाता है, तो मैं डुप्लीकेट जारी होने के बाद उसे तत्काल जारीकर्ता प्राधिकारी को लौटा दूँगा/दूँगी और उसका किसी भी रूप में दुरुपयोग नहीं करूँगा/करूँगी।

6. यह कि इस दस्तावेज़ के दुरुपयोग से यदि किसी को कोई हानि होती है, तो उसकी संपूर्ण ज़िम्मेदारी जारीकर्ता प्राधिकारी की न होकर मेरी स्वयं की होगी, और मैं उन्हें इससे पूर्णतः मुक्त रखूँगा/रखूँगी।

7. यह कि अतः मेरा सादर निवेदन है कि मुझे खोए हुए Class 10 marksheet के स्थान पर डुप्लीकेट / प्रमाणित प्रति जारी करने की कृपा की जाए।

8. यह कि यह शपथ पत्र मैंने अपनी स्वेच्छा से, बिना किसी दबाव, भय या प्रलोभन के, पूरी तरह होश-हवास में तथा इसके अर्थ और परिणामों को भली-भाँति समझकर तैयार किया और हस्ताक्षरित किया है।

9. यह कि मुझे भली-भाँति ज्ञात है कि इस शपथ पत्र में कोई असत्य कथन करना या किसी सत्य तथ्य को छिपाना कानून के अंतर्गत दंडनीय अपराध है, और ऐसा पाए जाने पर मेरे विरुद्ध विधिक कार्यवाही की जा सकती है तथा इस शपथ पत्र के आधार पर प्राप्त कोई भी लाभ, दस्तावेज़ या अनुमति निरस्त की जा सकती है।

10. यह कि यदि भविष्य में इस शपथ पत्र में वर्णित किसी भी तथ्य में कोई परिवर्तन होता है, तो मैं उसकी सूचना संबंधित कार्यालय या प्राधिकारी को शीघ्र लिखित रूप से दे दूँगा/दूँगी।

सत्यापन

मैं, उपर्युक्त शपथकर्ता, एतद्द्वारा सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ पत्र की कंडिका 1 से 10 तक के समस्त कथन मेरे व्यक्तिगत ज्ञान एवं विश्वास में पूर्णतः सत्य और सही हैं, इनमें कोई भी तथ्य छिपाया नहीं गया है और न ही कोई असत्य कथन किया गया है। यह सत्यापन आज दिनांक 13/11/2026 को स्थान City पर किया गया।

शपथकर्ता
Ramesh Kumar Sharma
(हस्ताक्षर / अँगूठे का निशान)

नोटरी / शपथ आयुक्त के समक्ष प्रमाणन

प्रमाणित किया जाता है कि यह शपथ पत्र शपथकर्ता श्री/श्रीमती/सुश्री Ramesh Kumar Sharma ने, जिनकी पहचान नीचे अंकित पहचानकर्ता द्वारा की गई है, आज दिनांक ______________ को मेरे समक्ष हस्ताक्षरित किया है। शपथ पत्र की विषय-वस्तु शपथकर्ता को पढ़कर सुना और समझा दी गई है तथा शपथकर्ता ने इसकी सत्यता की शपथपूर्वक पुष्टि की है।

संलग्नक: (1) शपथकर्ता के पहचान पत्र (आधार / मतदाता पहचान पत्र / पासपोर्ट आदि) की स्व-सत्यापित प्रति; (2) संबंधित कार्यालय द्वारा माँगे गए अन्य सहायक दस्तावेज़। इस शपथ पत्र को उपयुक्त मूल्य के नॉन-ज्यूडिशियल स्टाम्प पेपर पर निष्पादित कराएँ।