निवास / पता प्रमाण हेतु शपथ पत्र

(AFFIDAVIT OF RESIDENCE / ADDRESS PROOF)

मैं, Ramesh Kumar Sharma, पुत्र श्री Mohan Lal Sharma, आयु लगभग 35 वर्ष, निवासी House no., street, area, city, state - PIN, सत्यनिष्ठा से शपथपूर्वक कथन करता/करती हूँ कि:

1. यह कि मैं उपर्युक्त पते पर 2015 से निरंतर निवास कर रहा/रही हूँ और यही मेरा वर्तमान निवास स्थान है।

2. यह कि उक्त मकान / परिसर के स्वामी श्री/श्रीमती Shri Gopal Das हैं। यदि मैं किराएदार या आश्रित के रूप में रह रहा/रही हूँ, तो मकान मालिक से मेरा कोई विवाद नहीं है और वे मेरे यहाँ निवास से सहमत हैं।

3. यह कि वर्तमान में मेरे नाम पर इस पते का कोई अन्य सरकारी या अर्द्ध-सरकारी पता प्रमाण (जैसे बिजली-पानी का बिल, रजिस्ट्री, राशन कार्ड या आधार में अद्यतन पता) उपलब्ध नहीं है, इसलिए a new gas connection हेतु इस शपथ पत्र को मेरे पते के प्रमाण के रूप में स्वीकार करने की कृपा की जाए।

4. यह कि उपर्युक्त पता पूर्णतः सही है, इस पते पर मुझे डाक, सूचनाएँ एवं पत्राचार प्राप्त होते हैं, और मेरे पड़ोसी तथा आसपास के लोग मुझे इसी पते का निवासी जानते हैं।

5. यह कि यदि भविष्य में मेरा निवास बदलता है, तो मैं नए पते की सूचना संबंधित कार्यालय को लिखित रूप से दे दूँगा/दूँगी।

6. यह कि मैंने इस शपथ पत्र के माध्यम से किसी सरकारी योजना, सेवा या सुविधा का अनुचित लाभ लेने का प्रयास नहीं किया है।

7. यह कि यह शपथ पत्र मैंने अपनी स्वेच्छा से, बिना किसी दबाव, भय या प्रलोभन के, पूरी तरह होश-हवास में तथा इसके अर्थ और परिणामों को भली-भाँति समझकर तैयार किया और हस्ताक्षरित किया है।

8. यह कि मुझे भली-भाँति ज्ञात है कि इस शपथ पत्र में कोई असत्य कथन करना या किसी सत्य तथ्य को छिपाना कानून के अंतर्गत दंडनीय अपराध है, और ऐसा पाए जाने पर मेरे विरुद्ध विधिक कार्यवाही की जा सकती है तथा इस शपथ पत्र के आधार पर प्राप्त कोई भी लाभ, दस्तावेज़ या अनुमति निरस्त की जा सकती है।

9. यह कि यदि भविष्य में इस शपथ पत्र में वर्णित किसी भी तथ्य में कोई परिवर्तन होता है, तो मैं उसकी सूचना संबंधित कार्यालय या प्राधिकारी को शीघ्र लिखित रूप से दे दूँगा/दूँगी।

सत्यापन

मैं, उपर्युक्त शपथकर्ता, एतद्द्वारा सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ पत्र की कंडिका 1 से 9 तक के समस्त कथन मेरे व्यक्तिगत ज्ञान एवं विश्वास में पूर्णतः सत्य और सही हैं, इनमें कोई भी तथ्य छिपाया नहीं गया है और न ही कोई असत्य कथन किया गया है। यह सत्यापन आज दिनांक 13/11/2026 को स्थान City पर किया गया।

शपथकर्ता
Ramesh Kumar Sharma
(हस्ताक्षर / अँगूठे का निशान)

नोटरी / शपथ आयुक्त के समक्ष प्रमाणन

प्रमाणित किया जाता है कि यह शपथ पत्र शपथकर्ता श्री/श्रीमती/सुश्री Ramesh Kumar Sharma ने, जिनकी पहचान नीचे अंकित पहचानकर्ता द्वारा की गई है, आज दिनांक ______________ को मेरे समक्ष हस्ताक्षरित किया है। शपथ पत्र की विषय-वस्तु शपथकर्ता को पढ़कर सुना और समझा दी गई है तथा शपथकर्ता ने इसकी सत्यता की शपथपूर्वक पुष्टि की है।

संलग्नक: (1) शपथकर्ता के पहचान पत्र (आधार / मतदाता पहचान पत्र / पासपोर्ट आदि) की स्व-सत्यापित प्रति; (2) संबंधित कार्यालय द्वारा माँगे गए अन्य सहायक दस्तावेज़। इस शपथ पत्र को उपयुक्त मूल्य के नॉन-ज्यूडिशियल स्टाम्प पेपर पर निष्पादित कराएँ।