आय संबंधी शपथ पत्र

(AFFIDAVIT OF INCOME)

मैं, Ramesh Kumar Sharma, पुत्र श्री Mohan Lal Sharma, आयु लगभग 35 वर्ष, निवासी House no., street, area, city, state - PIN, सत्यनिष्ठा से शपथपूर्वक कथन करता/करती हूँ कि:

1. यह कि मैं उपर्युक्त पते का निवासी हूँ और मेरा व्यवसाय / आजीविका का साधन farming / private job है।

2. यह कि वित्तीय वर्ष 2025-26 में मेरे परिवार की सभी स्रोतों से (वेतन, खेती, व्यवसाय, किराया, पेंशन, ब्याज एवं अन्य) कुल वार्षिक आय ₹1,80,000 (रुपये One lakh eighty thousand मात्र) रही है।

3. यह कि उपर्युक्त आय में मेरे परिवार के सभी कमाने वाले सदस्यों की आय सम्मिलित है तथा मेरे पास इससे अधिक आय का कोई अन्य ज्ञात अथवा अघोषित स्रोत नहीं है।

4. यह कि यह शपथ पत्र scholarship application हेतु प्रस्तुत किया जा रहा है, और मैं जानता/जानती हूँ कि आय संबंधी लाभ, छात्रवृत्ति, शुल्क-छूट या आरक्षण का निर्धारण इसी घोषणा के आधार पर किया जा सकता है।

5. यह कि मैं अपनी आय से संबंधित आयकर रिटर्न, वेतन पर्ची, बैंक विवरण या अन्य अभिलेख आवश्यकता पड़ने पर संबंधित प्राधिकारी को उपलब्ध कराने के लिए तैयार हूँ।

6. यह कि यदि मेरी आय की घोषणा असत्य या भ्रामक पाई जाती है, तो मुझे प्राप्त कोई भी लाभ निरस्त किया जा सकता है और मैं उसे ब्याज सहित लौटाने तथा कानूनी कार्यवाही का सामना करने के लिए उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी।

7. यह कि यह शपथ पत्र मैंने अपनी स्वेच्छा से, बिना किसी दबाव, भय या प्रलोभन के, पूरी तरह होश-हवास में तथा इसके अर्थ और परिणामों को भली-भाँति समझकर तैयार किया और हस्ताक्षरित किया है।

8. यह कि मुझे भली-भाँति ज्ञात है कि इस शपथ पत्र में कोई असत्य कथन करना या किसी सत्य तथ्य को छिपाना कानून के अंतर्गत दंडनीय अपराध है, और ऐसा पाए जाने पर मेरे विरुद्ध विधिक कार्यवाही की जा सकती है तथा इस शपथ पत्र के आधार पर प्राप्त कोई भी लाभ, दस्तावेज़ या अनुमति निरस्त की जा सकती है।

9. यह कि यदि भविष्य में इस शपथ पत्र में वर्णित किसी भी तथ्य में कोई परिवर्तन होता है, तो मैं उसकी सूचना संबंधित कार्यालय या प्राधिकारी को शीघ्र लिखित रूप से दे दूँगा/दूँगी।

सत्यापन

मैं, उपर्युक्त शपथकर्ता, एतद्द्वारा सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ पत्र की कंडिका 1 से 9 तक के समस्त कथन मेरे व्यक्तिगत ज्ञान एवं विश्वास में पूर्णतः सत्य और सही हैं, इनमें कोई भी तथ्य छिपाया नहीं गया है और न ही कोई असत्य कथन किया गया है। यह सत्यापन आज दिनांक 13/11/2026 को स्थान City पर किया गया।

शपथकर्ता
Ramesh Kumar Sharma
(हस्ताक्षर / अँगूठे का निशान)

नोटरी / शपथ आयुक्त के समक्ष प्रमाणन

प्रमाणित किया जाता है कि यह शपथ पत्र शपथकर्ता श्री/श्रीमती/सुश्री Ramesh Kumar Sharma ने, जिनकी पहचान नीचे अंकित पहचानकर्ता द्वारा की गई है, आज दिनांक ______________ को मेरे समक्ष हस्ताक्षरित किया है। शपथ पत्र की विषय-वस्तु शपथकर्ता को पढ़कर सुना और समझा दी गई है तथा शपथकर्ता ने इसकी सत्यता की शपथपूर्वक पुष्टि की है।

संलग्नक: (1) शपथकर्ता के पहचान पत्र (आधार / मतदाता पहचान पत्र / पासपोर्ट आदि) की स्व-सत्यापित प्रति; (2) संबंधित कार्यालय द्वारा माँगे गए अन्य सहायक दस्तावेज़। इस शपथ पत्र को उपयुक्त मूल्य के नॉन-ज्यूडिशियल स्टाम्प पेपर पर निष्पादित कराएँ।