नाम परिवर्तन हेतु शपथ पत्र

(AFFIDAVIT FOR CHANGE OF NAME)

मैं, Ramesh Kumar, पुत्र श्री Mohan Lal Sharma, आयु लगभग 35 वर्ष, निवासी House no., street, area, city, state - PIN, सत्यनिष्ठा से शपथपूर्वक कथन करता/करती हूँ कि:

1. यह कि मेरा पूर्व नाम Ramesh Kumar था और मेरे विद्यालय, बैंक, पहचान या अन्य अभिलेखों में मेरा नाम इसी रूप में दर्ज हो सकता है।

2. यह कि मैंने for personal reasons / after marriage / numerology अपना नाम Ramesh Kumar से बदलकर Ramesh Kumar Sharma करने का निर्णय लिया है, और आज से मैं अपने सभी व्यवहारों, हस्ताक्षरों और दस्तावेज़ों में इसी नए नाम Ramesh Kumar Sharma का प्रयोग करूँगा/करूँगी।

3. यह कि Ramesh Kumar और Ramesh Kumar Sharma दोनों एक ही व्यक्ति, अर्थात मेरे ही नाम हैं। मेरे पिता / पति का नाम, मेरी जन्म-तिथि तथा मेरी अन्य सभी पहचान संबंधी जानकारी पूर्ववत रहेगी।

4. यह कि मैंने यह नाम परिवर्तन किसी कानून, दायित्व, ऋण, न्यायालयीन कार्यवाही या किसी अन्य व्यक्ति के अधिकार से बचने अथवा किसी को धोखा देने के उद्देश्य से नहीं किया है।

5. यह कि मैं अपना नाम परिवर्तन आवश्यकतानुसार समाचार-पत्र में प्रकाशित कराने तथा राजपत्र (गजट) में अधिसूचित कराने की औपचारिकताएँ पूरी करने के लिए सहमत हूँ, जहाँ भी संबंधित प्राधिकारी इसकी अपेक्षा करें।

6. यह कि मैं अपने आधार कार्ड, पैन कार्ड, पासपोर्ट, बैंक खातों, बीमा पॉलिसियों, शैक्षणिक प्रमाण पत्रों, मतदाता पहचान पत्र, ड्राइविंग लाइसेंस, राशन कार्ड तथा अन्य सभी अभिलेखों में अपना नाम इस शपथ पत्र के आधार पर संशोधित कराने के लिए संबंधित विभागों और संस्थाओं से अनुरोध करूँगा/करूँगी।

7. यह कि इस शपथ पत्र की मूल प्रति संबंधित प्राधिकारी को प्रस्तुत की जाएगी और आवश्यकता पड़ने पर मैं अपनी पहचान सिद्ध करने के लिए अतिरिक्त प्रमाण भी उपलब्ध कराऊँगा/कराऊँगी।

8. यह कि यह शपथ पत्र मैंने अपनी स्वेच्छा से, बिना किसी दबाव, भय या प्रलोभन के, पूरी तरह होश-हवास में तथा इसके अर्थ और परिणामों को भली-भाँति समझकर तैयार किया और हस्ताक्षरित किया है।

9. यह कि मुझे भली-भाँति ज्ञात है कि इस शपथ पत्र में कोई असत्य कथन करना या किसी सत्य तथ्य को छिपाना कानून के अंतर्गत दंडनीय अपराध है, और ऐसा पाए जाने पर मेरे विरुद्ध विधिक कार्यवाही की जा सकती है तथा इस शपथ पत्र के आधार पर प्राप्त कोई भी लाभ, दस्तावेज़ या अनुमति निरस्त की जा सकती है।

10. यह कि यदि भविष्य में इस शपथ पत्र में वर्णित किसी भी तथ्य में कोई परिवर्तन होता है, तो मैं उसकी सूचना संबंधित कार्यालय या प्राधिकारी को शीघ्र लिखित रूप से दे दूँगा/दूँगी।

सत्यापन

मैं, उपर्युक्त शपथकर्ता, एतद्द्वारा सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ पत्र की कंडिका 1 से 10 तक के समस्त कथन मेरे व्यक्तिगत ज्ञान एवं विश्वास में पूर्णतः सत्य और सही हैं, इनमें कोई भी तथ्य छिपाया नहीं गया है और न ही कोई असत्य कथन किया गया है। यह सत्यापन आज दिनांक 13/11/2026 को स्थान City पर किया गया।

शपथकर्ता
Ramesh Kumar Sharma
(हस्ताक्षर / अँगूठे का निशान)

नोटरी / शपथ आयुक्त के समक्ष प्रमाणन

प्रमाणित किया जाता है कि यह शपथ पत्र शपथकर्ता श्री/श्रीमती/सुश्री Ramesh Kumar Sharma ने, जिनकी पहचान नीचे अंकित पहचानकर्ता द्वारा की गई है, आज दिनांक ______________ को मेरे समक्ष हस्ताक्षरित किया है। शपथ पत्र की विषय-वस्तु शपथकर्ता को पढ़कर सुना और समझा दी गई है तथा शपथकर्ता ने इसकी सत्यता की शपथपूर्वक पुष्टि की है।

संलग्नक: (1) शपथकर्ता के पहचान पत्र (आधार / मतदाता पहचान पत्र / पासपोर्ट आदि) की स्व-सत्यापित प्रति; (2) संबंधित कार्यालय द्वारा माँगे गए अन्य सहायक दस्तावेज़। इस शपथ पत्र को उपयुक्त मूल्य के नॉन-ज्यूडिशियल स्टाम्प पेपर पर निष्पादित कराएँ।