जन्म तिथि संबंधी शपथ पत्र

(AFFIDAVIT FOR DATE OF BIRTH)

मैं, Ramesh Kumar Sharma, पुत्र श्री Mohan Lal Sharma, आयु लगभग 35 वर्ष, निवासी House no., street, area, city, state - PIN, सत्यनिष्ठा से शपथपूर्वक कथन करता/करती हूँ कि:

1. यह कि myself / my son Aarav Sharma की जन्म तिथि 13/11/2026 तथा जन्म स्थान City, state है, जो मेरी व्यक्तिगत जानकारी, परिवार के अभिलेखों तथा बड़ों से प्राप्त सूचना के अनुसार पूर्णतः सही है।

2. यह कि जन्म के समय इस जन्म का पंजीकरण संबंधित नगर निकाय, ग्राम पंचायत या जन्म-मृत्यु पंजीयक के यहाँ नहीं कराया जा सका था, अथवा इसका अभिलेख वर्तमान में उपलब्ध नहीं है; इसलिए जन्म प्रमाण पत्र या जन्म तिथि का आधिकारिक अभिलेख प्राप्त नहीं हो पा रहा है।

3. यह कि मेरे विभिन्न पहचान दस्तावेज़ों या शैक्षणिक अभिलेखों में यदि जन्म तिथि भिन्न-भिन्न अंकित हो, तो उसे इस शपथ पत्र में घोषित सही जन्म तिथि के अनुसार संशोधित किया जाए, ऐसा मेरा अनुरोध है।

4. यह कि यह शपथ पत्र passport application हेतु दिया जा रहा है, और इसमें दी गई जन्म तिथि का समर्थन मैं आवश्यकता होने पर अन्य उपलब्ध प्रमाणों (विद्यालय का अभिलेख, अस्पताल का रिकॉर्ड, टीकाकरण कार्ड आदि) से करने को तैयार हूँ।

5. यह कि मैंने जन्म तिथि में किसी भी प्रकार की हेराफेरी किसी आयु-सीमा, पात्रता, आरक्षण, पेंशन या अन्य लाभ को अनुचित रूप से प्राप्त करने के उद्देश्य से नहीं की है।

6. यह कि यह शपथ पत्र मैंने अपनी स्वेच्छा से, बिना किसी दबाव, भय या प्रलोभन के, पूरी तरह होश-हवास में तथा इसके अर्थ और परिणामों को भली-भाँति समझकर तैयार किया और हस्ताक्षरित किया है।

7. यह कि मुझे भली-भाँति ज्ञात है कि इस शपथ पत्र में कोई असत्य कथन करना या किसी सत्य तथ्य को छिपाना कानून के अंतर्गत दंडनीय अपराध है, और ऐसा पाए जाने पर मेरे विरुद्ध विधिक कार्यवाही की जा सकती है तथा इस शपथ पत्र के आधार पर प्राप्त कोई भी लाभ, दस्तावेज़ या अनुमति निरस्त की जा सकती है।

8. यह कि यदि भविष्य में इस शपथ पत्र में वर्णित किसी भी तथ्य में कोई परिवर्तन होता है, तो मैं उसकी सूचना संबंधित कार्यालय या प्राधिकारी को शीघ्र लिखित रूप से दे दूँगा/दूँगी।

सत्यापन

मैं, उपर्युक्त शपथकर्ता, एतद्द्वारा सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ पत्र की कंडिका 1 से 8 तक के समस्त कथन मेरे व्यक्तिगत ज्ञान एवं विश्वास में पूर्णतः सत्य और सही हैं, इनमें कोई भी तथ्य छिपाया नहीं गया है और न ही कोई असत्य कथन किया गया है। यह सत्यापन आज दिनांक 13/11/2026 को स्थान City पर किया गया।

शपथकर्ता
Ramesh Kumar Sharma
(हस्ताक्षर / अँगूठे का निशान)

नोटरी / शपथ आयुक्त के समक्ष प्रमाणन

प्रमाणित किया जाता है कि यह शपथ पत्र शपथकर्ता श्री/श्रीमती/सुश्री Ramesh Kumar Sharma ने, जिनकी पहचान नीचे अंकित पहचानकर्ता द्वारा की गई है, आज दिनांक ______________ को मेरे समक्ष हस्ताक्षरित किया है। शपथ पत्र की विषय-वस्तु शपथकर्ता को पढ़कर सुना और समझा दी गई है तथा शपथकर्ता ने इसकी सत्यता की शपथपूर्वक पुष्टि की है।

संलग्नक: (1) शपथकर्ता के पहचान पत्र (आधार / मतदाता पहचान पत्र / पासपोर्ट आदि) की स्व-सत्यापित प्रति; (2) संबंधित कार्यालय द्वारा माँगे गए अन्य सहायक दस्तावेज़। इस शपथ पत्र को उपयुक्त मूल्य के नॉन-ज्यूडिशियल स्टाम्प पेपर पर निष्पादित कराएँ।