Surat Pernyataan Perubahan Nama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Siti Rahmawati, pemegang Kartu identitas nasional (KTP) no. AB1234567, beralamat di Jl. Melati No. 45, Menteng, Jakarta Pusat, dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh sebagai berikut:

Bahwa nama saya sebelumnya tertulis Siti Rahmawati dan sekarang saya menggunakan nama Siti Rahmawati Kusuma. Kedua nama tersebut merujuk pada orang yang sama, yaitu saya sendiri.

Bahwa saya membuat pernyataan ini untuk: diserahkan ke bank, dan saya mohon semua pihak terkait memperbarui catatan mereka dan menerima nama baru tersebut.

Saya menyatakan bahwa hal-hal di atas benar dan sesuai dengan pengetahuan dan keyakinan saya, serta tidak ada hal penting yang disembunyikan.

Yang menyatakan


Siti Rahmawati

Tempat: Jakarta   Tanggal: 05/10/2026