SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Siti Rahmawati
Tempat, tanggal lahir: Jakarta, 12 April 1990
NIK: AB1234567
Alamat: ____________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Bahwa saya belum pernah menerima beasiswa lain pada tahun ajaran ini.

Surat pernyataan ini dibuat untuk: Persyaratan pengajuan beasiswa.

Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Yang membuat pernyataan


Siti Rahmawati

Tanggal: 06/10/2026