子どもが片親と渡航するための同意書

私、山田 花子（国民身分証明書番号：AB1234567、住所：東京都新宿区桜町4-5-6）は、以下のとおり厳粛に宣誓し、申述します。

私は 山田 美咲 の親です。私の子が、もう一方の親 / 後見人である ____________ とともに、05/10/2026 から 05/10/2026 まで 英国 へ渡航することに全面的に同意します。

本渡航に異議はなく、入国管理当局や航空会社からの確認があれば、上記の連絡先にご連絡ください。

上記の内容は、私の知る限り、事実に相違なく、重要な事項を隠していないことを宣誓します。

宣誓者


山田 花子

場所: 東京   日付: 05/10/2026