दस्तावेज़ खो जाने संबंधी शपथ पत्र

मैं, {name}, {relation} श्री {father}, आयु लगभग {age} वर्ष, निवासी {address}, सत्यनिष्ठा से शपथपूर्वक निम्नलिखित घोषणा करता/करती हूं:

1. यह कि मेरा मूल {document} ({doc_no}) दिनांक {lost_on} को {lost_at} खो गया है।

2. यह कि मैंने इसे सभी संभावित स्थानों पर ढूंढा परंतु यह नहीं मिला। इसकी सूचना पुलिस को दी गई: {fir}।

3. यह कि उक्त दस्तावेज़ किसी के पास गिरवी, बेचा या सौंपा नहीं गया है।

4. यह कि मूल दस्तावेज़ मिलने पर मैं डुप्लीकेट प्रति जारीकर्ता प्राधिकारी को लौटा दूंगा/दूंगी।

5. अतः मेरा निवेदन है कि मुझे डुप्लीकेट {document} जारी किया जाए।

सत्यापन

मैं सत्यापित करता/करती हूं कि उपरोक्त शपथ पत्र की सभी बातें मेरी जानकारी और विश्वास के अनुसार सत्य और सही हैं तथा इसमें कोई भी महत्वपूर्ण तथ्य छिपाया नहीं गया है। स्थान: {place}, दिनांक: {date}।

शपथकर्ता
{name}

Lost Document Affidavit

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