बच्चे के चिकित्सा उपचार हेतु सहमति पत्र

मैं, प्रिया शर्मा, राष्ट्रीय पहचान पत्र सं. AB1234567 धारक, निवासी फ़्लैट 4B, गुलमोहर अपार्टमेंट, सेक्टर 12, जयपुर - 302001, सत्यनिष्ठा से घोषणा करता/करती हूँ और कथन करता/करती हूँ कि:

मैं अनन्या शर्मा का माता-पिता / वैध अभिभावक हूँ। 06/10/2026 से 06/10/2026 तक मेरा बच्चा श्री रोहित शर्मा (चाचा) की देखरेख में रहेगा। मैं इस व्यक्ति को मेरे बच्चे के नियमित और आपातकालीन चिकित्सा उपचार की सहमति देने तथा आवश्यकता पड़ने पर डॉक्टरों से चिकित्सा जानकारी साझा करने के लिए अधिकृत करता/करती हूँ।

ऊपर दिए संपर्क विवरण पर मुझसे संपर्क किया जा सकता है।

मैं घोषणा करता/करती हूँ कि उपरोक्त कथन मेरी जानकारी और विश्वास के अनुसार सत्य और सही हैं तथा इनमें कोई महत्वपूर्ण तथ्य छिपाया नहीं गया है।

घोषणाकर्ता


प्रिया शर्मा

स्थान: जयपुर   दिनांक: 06/10/2026